Десять лет надежды: как лекарства от СМА меняют судьбы — и кто за это платит
Фото: SofikoS/Shutterstock/Fotodom
Через два с небольшим месяца исполнится десять лет с того дня, как у врачей появилось первое лекарство, которое действует на причину спинальной мышечной атрофии. В декабре 2016 года американский регулятор FDA одобрил нусинерсен — и СМА, о которой ещё недавно говорили как о приговоре, стала болезнью, которую можно лечить.
До 2016 года помощь сводилась к поддержке дыхания, питания и подвижности: это продлевало жизнь, но не меняло хода — и исхода болезни. «Патогенетической терапии тогда не существовало нигде в мире», — вспоминает учредитель и директор фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко.
За десять лет лечение прошло путь от повторных введений в спинномозговой канал до однократной генной терапии, раствора для ежедневного приёма и даже таблеток (в июле 2026 года зарегистрированных и в России). А у детей, которым диагноз поставили в первые недели жизни и тогда же начали лечение, развитие, по наблюдениям Германенко, может приближаться к возрастным нормам.
Поиск при этом не останавливается. В сентябре 2026 года FDA одобрило апитегромаб — первое средство, нацеленное не на нервные клетки, а на мышцы. Его назначают не вместо существующей терапии, а вместе с ней: взрослым и детям от двух лет, которые уже получают лечение, влияющее на ген SMN2 (о нем ниже).
В этом материале вместе с ведущими российскими экспертами мы разберём, как успехи науки работают для российских пациентов, помогают российским врачам и каким образом работает право разработчика на защиту интеллектуальной собственности на уникальные разработки, спасающие жизни детей и облегчающие состояние ещё недавно безнадёжных пациентов.
Один ген и его двойник
СМА вызывает поломка гена SMN1 на пятой хромосоме. Болезнь наследуется рецессивно: родители могут быть здоровыми носителями, и тогда в каждой беременности вероятность рождения больного ребёнка — 25%, объясняет академик РАН Сергей Иллариошкин, заместитель директора по научной работе Российского центра неврологии и нейронаук. Без SMN1 организму не хватает белка SMN — «белка выживаемости мотонейронов». Когда его становится слишком мало, двигательные нейроны спинного мозга гибнут, а мышцы, не получая сигналов, слабеют.
Но у природы есть запасной вариант. Рядом с SMN1 расположен его почти полный двойник — ген SMN2. Он отличается всего несколькими нуклеотидами, однако одно из отличий принципиально: при «сборке» матричной РНК из неё чаще всего выпадает седьмой экзон, и белок SMN получается укороченным. По словам Иллариошкина, полноценной оказывается примерно одна молекула из десяти.
На этой особенности построены два из трёх современных подходов: заставить SMN2 работать лучше. Третий подход— принести в клетки готовую копию SMN1. О нусинерсене и рисдипламе Иллариошкин говорит прямо: «Мы не исправляем дефектный ген, а используем возможности его гомолога (биологического близнеца — ред.)».
Укол в спинномозговой канал
Первым прорывом в лечении СМА стал нусинерсен. Это антисмысловой олигонуклеотид — короткая цепочка нуклеотидов, которая прикрепляется к заданному участку РНК гена SMN2 и «подсказывает» клетке не выбрасывать седьмой экзон. Вводят его интратекально, то есть в спинномозговую жидкость при люмбальной пункции (проколе): при обычной инъекции такие молекулы не преодолевают барьеры на пути к мотонейронам. После первых, так называемых нагрузочных введений процедуры проводят раз в четыре месяца. В России нусинерсен зарегистрирован в августе 2019 года.
Для одних семей такой график удобен: приехать в больницу, пройти обследования, а затем несколько месяцев заниматься учёбой, работой и реабилитацией. «Нельзя однозначно утверждать, что регулярная госпитализация тяжелее ежедневного приёма лекарства дома», — замечает Германенко. Но у пациентов с тяжёлыми деформациями позвоночника пункция иногда требует участия нейрохирурга и рентгеновской навигации, а порой становится невозможной. Тогда врачи обсуждают перевод на другую терапию.
Один раз — и на всю жизнь? Не совсем
В мае 2019 года была впервые одобрена генная терапия — онасемноген абепарвовек. Принцип здесь другой: с помощью модифицированного вирусного вектора на основе аденовируса AAV9 в клетки доставляют рабочую копию гена SMN1. Она не встраивается в хромосому и работает автономно. Введение однократное, внутривенное. В России препарат зарегистрирован в декабре 2021 года; по словам Иллариошкина, одна инъекция может стоить около 90 миллионов рублей.
«Мысль о том, что одна инъекция — и ребёнок здоров, — самый живучий миф», — говорит Ольга Германенко. Академик Иллариошкин объясняет почему: вектор достигает не всех мотонейронов, введённая копия работает не так, как родной ген в своём хромосомном окружении, а наблюдений, охватывающих целую жизнь после такой терапии, пока нет. Нейроны, которые погибли до начала лечения, она не возвращает. «Однократность введения означает способ применения препарата, а не гарантию пожизненного полного восстановления организма», — подчёркивает врач.
От флакона к таблетке
В августе 2020 года FDA одобрило первую пероральную терапию — рисдиплам. В России он зарегистрирован в ноябре 2020 года. По механизму действия рисдиплам схож с нусинерсеном. Но это уже не цепочка нуклеотидов, а небольшая молекула, которая проникает в разные ткани, включая нервную систему, и тоже повышает выработку полноценного SMN. Принимать её нужно ежедневно, в виде раствора, для которого важны условия приготовления и хранения.
У ежедневного приёма свои требования. «Лекарство нельзя забывать принимать, потому что речь идёт о терапии, от которой зависит сохранение функций и стабильность состояния», — говорит Германенко. А в путешествиях приходится возить флаконы и следить за температурой. В июле 2026 года в России зарегистрирована таблетированная форма для пациентов от двух лет с массой тела не менее 20 кг; таблетку можно проглотить или предварительно растворить в воде. Таблетки компактнее и проще в хранении, но выбор формы, подчёркивает Ольга Германенко, остаётся за врачом. Когда именно препарат появится в России, пока точно не известно, ранее компания-разработчик обозначала конец 2026 — начало 2027 года (регистрация и возможность начала поставок — разные этапы).
Таблетка не берётся из ниоткуда
Почему смена формы — не просто смена упаковки, объясняет клинический фармаколог, профессор РУДН Сергей Зырянов, главный внештатный специалист по клиническим исследованиям Департамента здравоохранения Москвы. Создание нового лекарства, по его словам, занимает от 10 до 15 лет: «Это процесс, напоминающий поиск иголки в стоге сена. Из десяти тысяч молекул-кандидатов до рынка доходит одна. Сначала — доклиника на животных, затем минимум три фазы исследований на людях; после каждой данные оценивает регулятор, в России это Минздрав. Это бюрократия, но она защищает людей от вредных или бесполезных препаратов».
СМА хорошо это иллюстрирует: нусинерсен создавали под заданную последовательность РНК, а рисдиплам появился в результате поиска подходящих низкомолекулярных соединений. Новая форма для уже известного действующего вещества тоже требует доказательств. «Нельзя просто растворить таблетку в воде и считать, что получен готовый препарат с изученными свойствами», — говорит Зырянов: нужны новые доклинические и клинические исследования.
Из чего складывается цена дозы
Цену инновационного лекарства нельзя вывести из стоимости синтеза одной дозы. По оценке Зырянова, около 90% расходов — это доклинические и клинические исследования и лишь около 10% — синтез, лекарственная форма и прочее. В цену успешного препарата входят и все неудачи при выборе молекулы: поэтому в мире есть примеры, когда вышедший на рынок препарат обходится в миллиарды долларов. А с редкими (орфанными) болезнями добавляется ещё одно обстоятельство: затраты на разработку сопоставимы, а пациентов намного меньше, поэтому компания вынуждена возвращать вложения через цену.
Это объясняет структуру затрат, но само по себе не оправдывает любую цену. Поэтому в России цены на препараты из перечня ЖНВЛП регулирует государство: производитель регистрирует предельную отпускную цену по установленным правительством правилам. Для импортных препаратов ориентиром служат цены в других странах, расчёт идёт от минимальной из них. Если за рубежом цена снижается, ФАС может принять решение о её снижении и в России.
После окончания патентной защиты на рынок выходят воспроизведённые препараты, и их разработчику достаточно доказать, что препарат всасывается и выводится так же, как оригинал. «Для системы здравоохранения это большое благо», — говорит Сергей Зырянов. С ним согласен и академик Сергей Иллариошкин, называя появление отечественного нусинерсена достижением: при доказанном качестве такие препараты снижают нагрузку на систему обеспечения. Сергей Зырянов при этом оговаривается, что при ограниченной изученности риск отличий дженерика от оригинала всегда есть, но в случае высокого качества производства риск можно свести к минимуму.
Зачем нужен патент
Доктор юридических наук, доцент кафедры гражданского права МГУ и партнёр патентного бюро Арина Ворожевич тоже начинает с оговорки: «Патент защищает не заболевание и не медицинскую идею». История СМА это подтверждает: существующие препараты используют три разных механизма воздействия на мотонейроны, а теперь ещё появился и препарат для защиты от потери мышц. «При одном заболевании и даже одной мишени возможны разные механизмы воздействия и разные действующие вещества», — отмечает Ворожевич.
А патент, по ее словам, нужен потому, что на пути от молекулы до аптеки теряются и деньги, и годы. Заявка на патент подается рано, почти всегда еще до начала клинических исследований. Общий срок патента — двадцать лет с даты подачи заявки, поэтому к моменту регистрации лекарства значительная часть срока уже истекает. По статье 1363 ГК РФ его можно продлить, но не более чем на пять лет. Итого, по оценке Сергея Зырянова, у разработчика остается не более десяти, а зачастую не более пяти лет эксклюзивных продаж. «За этот период необходимо компенсировать понесённые расходы, иначе не будет средств для дальнейшего развития и создания новых лекарств», — говорит он. Ворожевич добавляет: «Полученная от коммерциализации ранее созданных препаратов прибыль — важный источник финансирования следующих проектов».
Важна не только длительность патента, но и предсказуемость его защиты. «Формально выданный документ мало что гарантирует, если правообладатель не способен пресечь его нарушение», — считает Ворожевич. Правила принудительного лицензирования (когда регулятор дает участнику рынка право пользоваться чужими патентами на коммерческих условиях) должны быть понятны заранее: статья 1362 ГК РФ допускает его, например, когда правообладатель недостаточно использует изобретение. Но этот механизм, по убеждению Ворожевич, «должен оставаться исключительной мерой, а не превращаться в обычный способ получить доступ к чужой разработке».
При этом сама патентная система — компромисс: право временное, изобретение приходится раскрыть, а по окончании срока оно становится общественным достоянием, возникает конкуренция и цены снижаются. И спор идёт не между «иностранцами» и «своими»: сильная защита, считает Ворожевич, служит и российской инновационной фармацевтике, и сотрудничеству бизнеса с университетами.
Лекарство, которое успело вовремя
«Самый дорогой препарат бессилен, если пришёл поздно. Мотонейроны начинают гибнуть ещё до первых симптомов, и мы способны предотвратить дальнейшее повреждение, но не всегда можем компенсировать то, что произошло ранее», — говорит Иллариошкин. Поэтому СМА включена в расширенный неонатальный скрининг: по данным эксперта, ежегодно выявляется более ста детей со СМА еще до появления у них первых симптомов. Правда, скрининг «ловит» не всех: по словам Германенко, примерно 3–5% вариантов он может пропустить.
Остаются и финансово административные барьеры в вопросах доступа к лечению. В России детей лекарствами обеспечивает фонд «Круг добра»: по словам Иллариошкина, охват приближается к полному. Для взрослых лечение зависит от региональных бюджетов и нередко привязано к инвалидности, и это тревожит Германенко: «Нельзя допустить ситуацию, когда человеку фактически придётся вновь утратить способность ходить, чтобы получить право на препарат, который не давал болезни прогрессировать».
Вместо вывода: баланс интересов
История СМА показывает: за доступным лечением стоят десятилетия научного поиска, огромные вложения и право разработчика их вернуть — иначе завтра не появятся новые молекулы. Но для государства, врачей и пациентов не менее важны устойчивые поставки и разумная цена. «Для успешной борьбы со СМА одной хорошей молекулы недостаточно», — говорит Сергей Иллариошкин: нужны диагностика, финансирование, специалисты, локальное производство и понятные правила игры.
«Я много лет занимаюсь нейрогенетическими заболеваниями и еще пятнадцать лет назад не мог представить, что доживу до эпохи эффективного лечения СМА», — признаётся он. Опыт применения патогенетической терапии пока измеряется десятилетием, а что будет через двадцать-тридцать лет, нам только предстоит узнать. Но уже понятно: чтобы это будущее наступило, нужны понятные правила возврата инвестиций в науку.